ANEXO II
FORMULARIO DE RECEPCIÓN DE COMUNICACIONES O DENUNCIAS
(Arts. 27, 28, 54 y 55 Ley 12.967)
SISTEMA PROVINCIAL DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN INTEGRAL DE DERECHOS
| DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE O DENUNCIANTE |
Nombre y Apellido ……………………………………………………………………………………….…….
D.N.I… Nº.......…………………………………………………………………………….…………………….
Domicilio (calle, nº, barrio, localidad) ..……………………………………………………………………….
Código postal…………………………………………………………………………………………………….
Teléfono………………………………………………………………………………………………………….
Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s (si es en razón del ejercicio de su cargo o función indicar cargo y lugar donde la desempeña)….…..……………………………..……………………………
Requiere reserva de identidad (Si/No) ……………………………………………………….……………...
| DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE |
Nombre y Apellido ………………………………………………………………………………….…….…….
D.N.I… Nº.......……………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento…………………………………………………………………………………..……….
Sexo……………………………………………………………………………………………………………..
Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………
Código postal………………………………………………………………………………………….…………
Teléfono………………………………………………………………………………..…………………………
¿Asiste a un establecimiento educativo?
¿Cuál?......................................................................
Especifique el lugar de atención habitual por problemas o controles de salud…………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………….
| DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LAS HERMANAS/OS DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE |
Nombre y Apellido ………………………………………………………………………………………..…….
D.N.I… Nº.......……………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento……………………………………………………………………………………..……
Sexo………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………
Código postal……………………………………………………………….……………………………………
Teléfono……………………………………………………………….………………………………………….
Nombre y Apellido ………………………………………………………………………………………………
D.N.I… Nº.......…………………………………………………………………………………………………….
Fecha de nacimiento…………………………………………………………………………………………….
Sexo……………………………………………………………………………………
Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo,vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) ……………………........................................................
……………………………………………………………………………………………………………….……..
Código postal……………………………………………………………………………………………..………
Teléfono…………………………………………………………………………………………………………...
Nombre y Apellido …………………..…………………………………………………………………….…….
D.N.I… Nº.......………………………………………………………………………………………….…………
Fecha de nacimiento…………………………………………………………………………………………….
Sexo………………………………………………………………………………………………………………..
Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) ………………………………..…………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………..
Código postal……………………..………………………………………………………………………………
Teléfono…………………………………………………………………………………………………………...
| DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS REPRESENTANTES LEGALES, RESPONSABLES, REFERENTES O ALLEGADOS |
Nombre y Apellido …………………..…………………………………………………………………….…….
D.N.I… Nº.......……………………………………………………………………………………………………
Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..…………………………………………………………….…………….
Teléfono…………………………………………………………………………………………..……………...
Ocupación……………………………………………………………………………………………….……….
Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………..……………………..……………………………
Convive…………………………………………………………………………………………………..……....
Nombre y Apellido ……………………….……………………………………………………………….…….
D.N.I… Nº.......………………………………………………………………………………………….…………
Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..…………………………………………………………….…………….
Teléfono…………………………………………………………………………………………..……………...
Ocupación……………………………………………………………………………………………….……….
Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………..……………………..……………………………
Convive…………………………………………………………………………………………………………....
Nombre y Apellido …………………...…………………………………………………………………….…….
D.N.I… Nº.......………………………………………………………………………………………….…………
Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..……………………………………………………………..…………….
Teléfono…………………………………………………………………………………………………………...
Ocupación………………………………………………………………………………………………..……….
Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………..……………………...……………………………
Convive…………………………………………………………………………………………………………....
| BREVE RELATO DE LOS HECHOS O PROBLEMÁTICA QUE MOTIVAN LA COMUNICACIÓN O DENUNCIA |
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….……………..…………………………
……………………………………………………………………………………………...………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
| DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE O FUNCIONARIO QUE RECIBE LA COMUNICACIÓN O DENUNCIA |
Nombre y Apellido …………………..…………………………………………………………………….…….
D.N.I… Nº.......………………………………………………………………………………………….…………
Cargo que desempeña ……………….………………………………………………………………………...
Lugar donde desarrolla sus funciones (calle, nº, barrio, localidad) ....…………………………..…………
Código postal……………………………………….……………………………………………………………
Teléfono…………………………..….……………………………………………………………..……………
| OTROS DATOS U OBSERVACIONES QUE ESTIME RELEVANTE AGREGAR |
……………………………………………………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………….…………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….………………………
LUGAR Y FECHA...................................................................................................................................
……………………………………… …………………….………………
Firma del informante o denunciante Firma del agente / funcionario
