Anexo II decreto reglamentario 0619/10

ANEXO II

FORMULARIO DE RECEPCIÓN DE COMUNICACIONES O DENUNCIAS

(Arts. 27, 28, 54 y 55 Ley 12.967)

SISTEMA PROVINCIAL DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN INTEGRAL DE DERECHOS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE O DENUNCIANTE

Nombre y Apellido ……………………………………………………………………………………….…….

D.N.I… Nº.......…………………………………………………………………………….…………………….

Domicilio (calle, nº, barrio, localidad) ..……………………………………………………………………….

Código postal…………………………………………………………………………………………………….

Teléfono………………………………………………………………………………………………………….

Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s (si es en razón del ejercicio de su cargo o función indicar cargo y lugar donde la desempeña)….…..……………………………..……………………………

Requiere reserva de identidad (Si/No) ……………………………………………………….……………...

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombre y Apellido ………………………………………………………………………………….…….…….

D.N.I… Nº.......……………………………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento…………………………………………………………………………………..……….

Sexo……………………………………………………………………………………………………………..

Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….………………

Código postal………………………………………………………………………………………….…………

Teléfono………………………………………………………………………………..…………………………

¿Asiste a un establecimiento educativo?

¿Cuál?......................................................................

Especifique el lugar de atención habitual por problemas o controles de salud…………………..………

…………………………………………………………………………………………………………………….

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LAS HERMANAS/OS DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombre y Apellido ………………………………………………………………………………………..…….

D.N.I… Nº.......……………………………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento……………………………………………………………………………………..……

Sexo………………………………………………………………………………………………………………

Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….………………

Código postal……………………………………………………………….……………………………………

Teléfono……………………………………………………………….………………………………………….

Nombre y Apellido ………………………………………………………………………………………………

D.N.I… Nº.......…………………………………………………………………………………………………….

Fecha de nacimiento…………………………………………………………………………………………….

Sexo……………………………………………………………………………………

Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo,vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) ……………………........................................................

……………………………………………………………………………………………………………….……..

Código postal……………………………………………………………………………………………..………

Teléfono…………………………………………………………………………………………………………...

Nombre y Apellido …………………..…………………………………………………………………….…….

D.N.I… Nº.......………………………………………………………………………………………….…………

Fecha de nacimiento…………………………………………………………………………………………….

Sexo………………………………………………………………………………………………………………..

Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) ………………………………..…………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………..

Código postal……………………..………………………………………………………………………………

Teléfono…………………………………………………………………………………………………………...

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS REPRESENTANTES LEGALES, RESPONSABLES, REFERENTES O ALLEGADOS

Nombre y Apellido …………………..…………………………………………………………………….…….

D.N.I… Nº.......……………………………………………………………………………………………………

Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..…………………………………………………………….…………….

Teléfono…………………………………………………………………………………………..……………...

Ocupación……………………………………………………………………………………………….……….

Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………..……………………..……………………………

Convive…………………………………………………………………………………………………..……....

Nombre y Apellido ……………………….……………………………………………………………….…….

D.N.I… Nº.......………………………………………………………………………………………….…………

Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..…………………………………………………………….…………….

Teléfono…………………………………………………………………………………………..……………...

Ocupación……………………………………………………………………………………………….……….

Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………..……………………..……………………………

Convive…………………………………………………………………………………………………………....

Nombre y Apellido …………………...…………………………………………………………………….…….

D.N.I… Nº.......………………………………………………………………………………………….…………

Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..……………………………………………………………..…………….

Teléfono…………………………………………………………………………………………………………...

Ocupación………………………………………………………………………………………………..……….

Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………..……………………...……………………………

Convive…………………………………………………………………………………………………………....

BREVE RELATO DE LOS HECHOS O PROBLEMÁTICA QUE MOTIVAN LA COMUNICACIÓN O DENUNCIA

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…………………………………………………………………………….……………..…………………………

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE O FUNCIONARIO QUE RECIBE LA COMUNICACIÓN O DENUNCIA

Nombre y Apellido …………………..…………………………………………………………………….…….

D.N.I… Nº.......………………………………………………………………………………………….…………

Cargo que desempeña ……………….………………………………………………………………………...

Lugar donde desarrolla sus funciones (calle, nº, barrio, localidad) ....…………………………..…………

Código postal……………………………………….……………………………………………………………

Teléfono…………………………..….……………………………………………………………..……………

OTROS DATOS U OBSERVACIONES QUE ESTIME RELEVANTE AGREGAR

……………………………………………………………………………………………………………..…….

……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..….

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……..……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….………………………

LUGAR Y FECHA...................................................................................................................................

……………………………………… …………………….………………

Firma del informante o denunciante Firma del agente / funcionario